Práctica de oncología durante la pandemia de COVID19

En solo unas pocas semanas, la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha transformado la prestación de atención médica en todo el mundo. La crisis desmanteló la forma en que se brinda la atención y obligó a los médicos a tomar decisiones difíciles de clasificación sobre qué tipos y componentes de atención tienen un valor inmediato limitado y cuáles son esenciales para obtener resultados óptimos. Debido a que algunos tumores malignos podrían representar una amenaza inmediata para la supervivencia, el cáncer proporciona una lente en los cambios más importantes actualmente en curso en la atención clínica. El cáncer y los tratamientos relacionados con el cáncer con frecuencia causan inmunosupresión, y los pacientes con cáncer tienen un riesgo excesivo de mortalidad por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).^1 , 2

El enfoque clínico prevaleciente en medicina, la visita en persona entre el paciente y el médico, se ha invertido. Para aplanar la curva de crecimiento de la pandemia de COVID-19, los médicos pospusieron o cancelaron procedimientos no agudos y transfirieron millones de visitas a telesalud. La tecnología utilizada para efectuar esta transformación no es nueva, pero COVID-19 ha forzado la adopción generalizada de encuentros remotos por aplicaciones de video, portales de pacientes o llamadas telefónicas. Los pacientes y los oncólogos se han adaptado rápidamente a esta nueva forma de comunicación y muchos han encontrado este enfoque satisfactorio y, a veces, preferido. Se han superado rápidamente las barreras a la atención remota que anteriormente se veían impedidas por la cultura arraigada o los obstáculos de facturación.

En este contexto sin precedentes, ¿qué marcos deberían usarse para informar las decisiones sobre cómo modificar el tratamiento contra el cáncer en función del paciente y los factores específicos del cáncer? La atención oncológica generalmente se divide en 4 categorías: la primera es la atención que no es urgente, se puede entregar de forma remota o ambas. Esto incluye visitas de supervivencia y vigilancia para pacientes que han completado el tratamiento contra el cáncer y no tienen síntomas agudos que sugieran recurrencia. Por lo general, los pacientes de bajo riesgo que reciben quimioterapia hormonal u oral también pueden ser evaluados de forma remota y, en la mayoría de los casos, los análisis de sangre y estudios de imágenes pueden diferirse hasta que se recupere la capacidad del sistema de salud.

El segundo es la atención que no se puede brindar de forma remota, pero para la cual la omisión o el retraso del tratamiento tienen un efecto marginal en la calidad o cantidad de vida. Una proporción considerable de la atención oncológica implica quimioterapia sistémica para pacientes con cáncer avanzado. Cuando los datos de los ensayos clínicos demuestran que el beneficio de supervivencia incremental de esta terapia es limitado, entonces la omisión o la demora son apropiadas dado el balance del beneficio potencial del tratamiento frente al riesgo si el paciente se infecta con SARS-CoV-2. Por ejemplo, para la mayoría de los tumores sólidos metastásicos, la quimioterapia más allá del tercer régimen no mejora la supervivencia durante más de unas pocas semanas; por lo tanto, los oncólogos están recomendando atención de apoyo en su lugar. Para los pacientes que reciben terapia adyuvante para cánceres curables, es apropiado retrasar el inicio o abreviar el número de ciclos. Los oncólogos posponen el inicio de la quimioterapia adyuvante para algunos cánceres de mama en estadio II negativos al receptor de estrógenos a las 8 semanas y administran 6 en lugar de 12 ciclos de quimioterapia adyuvante para los cánceres colorrectales en estadio III. Debido a que la detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón y de próstata se ha detenido, se espera que la proporción de cáncer en estadio temprano detectado por detección disminuya en los próximos meses. Aunque algunos pacientes están dispuestos a someterse a tratamientos por pequeños beneficios, el péndulo de riesgo relacionado con la inmunosupresión y la exposición en un centro de atención médica aleja la relación riesgo-beneficio del tratamiento. Los tumores de bajo grado incluyen muchos cánceres de próstata, tumores carcinoides y neuroendocrinos, algunos cánceres de tiroides, algunos tumores del sistema nervioso central y algunos linfomas, para lo cual el tratamiento generalmente puede posponerse de manera segura por 8 a 12 semanas o más. La crisis de COVID-19 está forzando la eliminación de tratamientos de bajo valor que fueron identificados por la campaña Choosing Wisely, a pesar de que la adopción de recomendaciones para eliminar estos tratamientos se ha adoptado previamente lentamente.³

Durante la pandemia, las decisiones de triaje requieren aún más coordinación y comunicación entre especialistas de lo habitual. Posponer la cirugía y administrar terapia neoadyuvante como un puente puede disminuir el riesgo para el paciente y preservar los recursos de atención médica. Del mismo modo, los oncólogos radioterapeutas pueden omitir, retrasar o usar cursos más cortos para reducir la cantidad de visitas.

Tercero, y el más desafiante, son las situaciones en las cuales el retraso tiene una influencia adversa moderada clínicamente importante sobre la calidad de vida o la supervivencia. Por ejemplo, la evidencia de un ensayo aleatorizado demuestra que 3 años de mantenimiento con rituximab después del trasplante autólogo para el linfoma de células del manto mejora la supervivencia general en un 9%. ^{4 4}Aunque la omisión del tratamiento aumenta la posibilidad de recaída, algunos oncólogos están omitiendo o retrasando este tratamiento. Los beneficios incrementales de los tratamientos con mayor riesgo de infección se vuelven desproporcionados, y para muchos tipos de cáncer, los oncólogos prescriben razonablemente regímenes marginalmente menos efectivos que tienen un menor riesgo de precipitar la hospitalización. Los oncólogos también están usando el factor de crecimiento de glóbulos blancos, recuentos de neutrófilos más estrictos para continuar con el próximo ciclo de terapia y omiten el uso de esteroides para controlar las náuseas. Cuando es posible, los oncólogos están sustituyendo los agentes intravenosos por vía oral y una miríada de otras modificaciones para minimizar las visitas y las hospitalizaciones.

Cuarto, y más claro, es el tratamiento contra el cáncer que tiene el potencial de curar y no se puede retrasar de manera segura. Esto incluye a la mayoría de los pacientes con nuevos diagnósticos de leucemia aguda, linfoma de alto grado y aquellos con tumores que responden a la quimioterapia, como el cáncer de pulmón testicular, de ovario y de células pequeñas. A pesar de los riesgos, los oncólogos no están modificando dichos tratamientos porque estos cánceres son probablemente más letales que COVID-19. Por ejemplo, la mayoría de los trasplantes alogénicos no pueden posponerse de manera segura. Tanto los donantes como los receptores se someten a pruebas de SARS-CoV-2 antes de que comience la inducción.

Una vez que se determina el cáncer de un paciente y el riesgo percibido de contraer la infección por SARS-CoV-2, el siguiente paso es considerar la capacidad del sistema local de atención médica para satisfacer las necesidades existentes y proyectadas. Esto requiere saber si el sistema se encuentra en la fase preparatoria, aguda o de crisis de la pandemia. En la fase preparatoria, la fuerza laboral de atención médica está intacta y hay disponibles camas y equipos hospitalarios, incluidos ventiladores. En la fase aguda, la fuerza laboral tiene una capacidad limitada pero es funcional y, a través de la reorganización estratégica, existe cierta capacidad para brindar atención de rutina contra el cáncer. En la fase de crisis, el sistema de atención de salud está abrumado por los casos de COVID-19 y no tiene capacidad excedente con respecto a camas, equipos o personal hospitalario.

En las primeras semanas de abril de 2020, los oncólogos en epicentros como la ciudad de Nueva York y Detroit a menudo optan por regímenes con menor eficacia pero menor riesgo de hospitalización, mientras que los oncólogos en Denver y Raleigh tienen confianza, al menos por el momento, en que las camas serán disponible y, por lo tanto, aún no ha tenido que hacer tantas modificaciones. Si bien la acumulación de ensayos terapéuticos se ha ralentizado drásticamente y la adquisición de muestras biológicas para estudios correlativos se ha detenido en gran medida, los oncólogos siguen centrados en garantizar que los participantes en los ensayos clínicos puedan continuar recibiendo su terapia y evaluaciones dirigidas por protocolo donde sea seguro hacerlo. Los objetivos gemelos son minimizar los daños a los participantes de la investigación y garantizar que las interrupciones de la pandemia COVID-19 no impidan la capacidad de probar las hipótesis del estudio.

Los oncólogos informan niveles de cooperación y colegialidad sin precedentes a través de las fronteras. Los médicos en Milán y Barcelona están compartiendo sus experiencias con los de Boston y San Francisco. La comunidad oncológica se ha unido para compartir estrategias, formular guías, recopilar datos y diseñar y ejecutar protocolos de tratamiento. Los médicos informan que derivan comodidad y solidaridad profesional de estas interacciones. Los consorcios para identificar qué pacientes tienen mayor riesgo de infección, determinar cómo las terapias antineoplásicas influyen en el curso de la enfermedad COVID-19 y comprender cuándo puede ser seguro reanudar el tratamiento han proliferado con notable rapidez y receptividad.

Muchos pacientes con cáncer están preocupados de que sus necesidades sean pasadas por alto o marginadas durante la crisis de COVID-19. Atender estas preocupaciones legítimas se ha convertido, y debería ser, un foco. Equilibrar el valor de los tratamientos contra el cáncer con riesgos competitivos durante un período de disminución de recursos presentará cada vez más desafíos éticos y logísticos para los estándares clínicos y el humanismo. Debido a que la mayoría de los hospitales y centros de infusión para pacientes ambulatorios ahora prohíben a los visitantes acompañar a los pacientes, se presta mucha atención a aclarar las instrucciones anticipadas, los representantes de atención médica y las preferencias de atención al final de la vida. Los oncólogos y los pacientes deben priorizar estas conversaciones. ⁵ Sin embargo, la empatía esencial de la práctica oncológica continuará trascendiendo las nuevas barreras físicas presentadas por las máscaras y la telesalud.

En el lapso de un mes, los enfoques y las normas aceptadas para la atención del cáncer se han transformado necesariamente. La mayoría de estos cambios no habrían ocurrido sin la pandemia. Aunque la prioridad inmediata es salvar vidas, en la fase posterior y de recuperación, la evaluación de los efectos de COVID-19 sobre la mortalidad por cáncer será una prioridad. La planificación para reanudar el tratamiento y la detección del cáncer para mitigar los daños ya está en marcha. También es probable que algunos cambios provocados por la crisis transformarán permanentemente la forma de tratar el cáncer, en algunos casos quizás en beneficio de los pacientes y sus médicos.

Autor para correspondencia: Deborah Schrag, MD, MPH, Instituto de Cáncer Dana Farber, 450 Brookline Ave, Boston, MA 02115 ( deb_schrag@dfci.harvard.edu ).

Publicado en línea: 13 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.6236

Divulgaciones sobre conflictos de intereses: el Dr. Schrag informó que recibió subvenciones del Instituto Nacional del Cáncer, el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente y la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer; recibir honorarios personales de Pfizer; y recibir apoyo no financiero de Grail. El Dr. Basch informó haber recibido subvenciones del Instituto Nacional del Cáncer y del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente; y recibir honorarios personales del Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering, el Research Triangle Institute, CareVive Systems, Sivan Healthcare, Navigating Cancer y Self Care Catalysts. No se informaron otras revelaciones.