En solo unas pocas semanas, la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha transformado la prestaci\u00f3n de atenci\u00f3n m\u00e9dica en todo el mundo.\u00a0La crisis desmantel\u00f3 la forma en que se brinda la atenci\u00f3n y oblig\u00f3 a los m\u00e9dicos a tomar decisiones dif\u00edciles de clasificaci\u00f3n sobre qu\u00e9 tipos y componentes de atenci\u00f3n tienen un valor inmediato limitado y cu\u00e1les son esenciales para obtener resultados \u00f3ptimos.\u00a0Debido a que algunos tumores malignos podr\u00edan representar una amenaza inmediata para la supervivencia, el c\u00e1ncer proporciona una lente en los cambios m\u00e1s importantes actualmente en curso en la atenci\u00f3n cl\u00ednica.\u00a0El c\u00e1ncer y los tratamientos relacionados con el c\u00e1ncer con frecuencia causan inmunosupresi\u00f3n, y los pacientes con c\u00e1ncer tienen un riesgo excesivo de mortalidad por el coronavirus 2 del s\u00edndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).<\/span>1<\/span><\/a><\/sup>\u00a0,\u00a0<\/span>2<\/span><\/a><\/sup><\/p>\n El enfoque cl\u00ednico prevaleciente en medicina, la visita en persona entre el paciente y el m\u00e9dico, se ha invertido.\u00a0Para aplanar la curva de crecimiento de la pandemia de COVID-19, los m\u00e9dicos pospusieron o cancelaron procedimientos no agudos y transfirieron millones de visitas a telesalud.\u00a0La tecnolog\u00eda utilizada para efectuar esta transformaci\u00f3n no es nueva, pero COVID-19 ha forzado la adopci\u00f3n generalizada de encuentros remotos por aplicaciones de video, portales de pacientes o llamadas telef\u00f3nicas.\u00a0Los pacientes y los onc\u00f3logos se han adaptado r\u00e1pidamente a esta nueva forma de comunicaci\u00f3n y muchos han encontrado este enfoque satisfactorio y, a veces, preferido.\u00a0Se han superado r\u00e1pidamente las barreras a la atenci\u00f3n remota que anteriormente se ve\u00edan impedidas por la cultura arraigada o los obst\u00e1culos de facturaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n En este contexto sin precedentes, \u00bfqu\u00e9 marcos deber\u00edan usarse para informar las decisiones sobre c\u00f3mo modificar el tratamiento contra el c\u00e1ncer en funci\u00f3n del paciente y los factores espec\u00edficos del c\u00e1ncer?\u00a0La atenci\u00f3n oncol\u00f3gica generalmente se divide en 4 categor\u00edas: la primera es la atenci\u00f3n que no es urgente, se puede entregar de forma remota o ambas.\u00a0Esto incluye visitas de supervivencia y vigilancia para pacientes que han completado el tratamiento contra el c\u00e1ncer y no tienen s\u00edntomas agudos que sugieran recurrencia.\u00a0Por lo general, los pacientes de bajo riesgo que reciben quimioterapia hormonal u oral tambi\u00e9n pueden ser evaluados de forma remota y, en la mayor\u00eda de los casos, los an\u00e1lisis de sangre y estudios de im\u00e1genes pueden diferirse hasta que se recupere la capacidad del sistema de salud.<\/span><\/p>\n El segundo es la atenci\u00f3n que no se puede brindar de forma remota, pero para la cual la omisi\u00f3n o el retraso del tratamiento tienen un efecto marginal en la calidad o cantidad de vida.\u00a0Una proporci\u00f3n considerable de la atenci\u00f3n oncol\u00f3gica implica quimioterapia sist\u00e9mica para pacientes con c\u00e1ncer avanzado.\u00a0Cuando los datos de los ensayos cl\u00ednicos demuestran que el beneficio de supervivencia incremental de esta terapia es limitado, entonces la omisi\u00f3n o la demora son apropiadas dado el balance del beneficio potencial del tratamiento frente al riesgo si el paciente se infecta con SARS-CoV-2.\u00a0Por ejemplo, para la mayor\u00eda de los tumores s\u00f3lidos metast\u00e1sicos, la quimioterapia m\u00e1s all\u00e1 del tercer r\u00e9gimen no mejora la supervivencia durante m\u00e1s de unas pocas semanas;\u00a0por lo tanto, los onc\u00f3logos est\u00e1n recomendando atenci\u00f3n de apoyo en su lugar.\u00a0Para los pacientes que reciben terapia adyuvante para c\u00e1nceres curables, es apropiado retrasar el inicio o abreviar el n\u00famero de ciclos.\u00a0Los onc\u00f3logos posponen el inicio de la quimioterapia adyuvante para algunos c\u00e1nceres de mama en estadio II negativos al receptor de estr\u00f3genos a las 8 semanas y administran 6 en lugar de 12 ciclos de quimioterapia adyuvante para los c\u00e1nceres colorrectales en estadio III.\u00a0Debido a que la detecci\u00f3n de c\u00e1ncer de mama, colorrectal, de pulm\u00f3n y de pr\u00f3stata se ha detenido, se espera que la proporci\u00f3n de c\u00e1ncer en estadio temprano detectado por detecci\u00f3n disminuya en los pr\u00f3ximos meses.\u00a0Aunque algunos pacientes est\u00e1n dispuestos a someterse a tratamientos por peque\u00f1os beneficios, el p\u00e9ndulo de riesgo relacionado con la inmunosupresi\u00f3n y la exposici\u00f3n en un centro de atenci\u00f3n m\u00e9dica aleja la relaci\u00f3n riesgo-beneficio del tratamiento.\u00a0Los tumores de bajo grado incluyen muchos c\u00e1nceres de pr\u00f3stata, tumores carcinoides y neuroendocrinos, algunos c\u00e1nceres de tiroides, algunos tumores del sistema nervioso central y algunos linfomas,\u00a0para lo cual el tratamiento generalmente puede posponerse de manera segura por 8 a 12 semanas o m\u00e1s.\u00a0La crisis de COVID-19 est\u00e1 forzando la eliminaci\u00f3n de tratamientos de bajo valor que fueron identificados por la campa\u00f1a Choosing Wisely, a pesar de que la adopci\u00f3n de recomendaciones para eliminar estos tratamientos se ha adoptado previamente lentamente.<\/span>3<\/span><\/a><\/sup><\/p>\n Durante la pandemia, las decisiones de triaje requieren a\u00fan m\u00e1s coordinaci\u00f3n y comunicaci\u00f3n entre especialistas de lo habitual.\u00a0Posponer la cirug\u00eda y administrar terapia neoadyuvante como un puente puede disminuir el riesgo para el paciente y preservar los recursos de atenci\u00f3n m\u00e9dica.\u00a0Del mismo modo, los onc\u00f3logos radioterapeutas pueden omitir, retrasar o usar cursos m\u00e1s cortos para reducir la cantidad de visitas.<\/span><\/p>\n Tercero, y el m\u00e1s desafiante, son las situaciones en las cuales el retraso tiene una influencia adversa moderada cl\u00ednicamente importante sobre la calidad de vida o la supervivencia.\u00a0Por ejemplo, la evidencia de un ensayo aleatorizado demuestra que 3 a\u00f1os de mantenimiento con rituximab despu\u00e9s del trasplante aut\u00f3logo para el linfoma de c\u00e9lulas del manto mejora la supervivencia general en un 9%.\u00a0<\/span>4 4<\/span><\/a><\/sup>Aunque la omisi\u00f3n del tratamiento aumenta la posibilidad de reca\u00edda, algunos onc\u00f3logos est\u00e1n omitiendo o retrasando este tratamiento.\u00a0Los beneficios incrementales de los tratamientos con mayor riesgo de infecci\u00f3n se vuelven desproporcionados, y para muchos tipos de c\u00e1ncer, los onc\u00f3logos prescriben razonablemente reg\u00edmenes marginalmente menos efectivos que tienen un menor riesgo de precipitar la hospitalizaci\u00f3n.\u00a0Los onc\u00f3logos tambi\u00e9n est\u00e1n usando el factor de crecimiento de gl\u00f3bulos blancos, recuentos de neutr\u00f3filos m\u00e1s estrictos para continuar con el pr\u00f3ximo ciclo de terapia y omiten el uso de esteroides para controlar las n\u00e1useas.\u00a0Cuando es posible, los onc\u00f3logos est\u00e1n sustituyendo los agentes intravenosos por v\u00eda oral y una mir\u00edada de otras modificaciones para minimizar las visitas y las hospitalizaciones.<\/span><\/p>\n Cuarto, y m\u00e1s claro, es el tratamiento contra el c\u00e1ncer que tiene el potencial de curar y no se puede retrasar de manera segura.\u00a0Esto incluye a la mayor\u00eda de los pacientes con nuevos diagn\u00f3sticos de leucemia aguda, linfoma de alto grado y aquellos con tumores que responden a la quimioterapia, como el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n testicular, de ovario y de c\u00e9lulas peque\u00f1as.\u00a0A pesar de los riesgos, los onc\u00f3logos no est\u00e1n modificando dichos tratamientos porque estos c\u00e1nceres son probablemente m\u00e1s letales que COVID-19.\u00a0Por ejemplo, la mayor\u00eda de los trasplantes alog\u00e9nicos no pueden posponerse de manera segura.\u00a0Tanto los donantes como los receptores se someten a pruebas de SARS-CoV-2 antes de que comience la inducci\u00f3n.<\/span><\/p>\n Una vez que se determina el c\u00e1ncer de un paciente y el riesgo percibido de contraer la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2, el siguiente paso es considerar la capacidad del sistema local de atenci\u00f3n m\u00e9dica para satisfacer las necesidades existentes y proyectadas.\u00a0Esto requiere saber si el sistema se encuentra en la fase preparatoria, aguda o de crisis de la pandemia.\u00a0En la fase preparatoria, la fuerza laboral de atenci\u00f3n m\u00e9dica est\u00e1 intacta y hay disponibles camas y equipos hospitalarios, incluidos ventiladores.\u00a0En la fase aguda, la fuerza laboral tiene una capacidad limitada pero es funcional y, a trav\u00e9s de la reorganizaci\u00f3n estrat\u00e9gica, existe cierta capacidad para brindar atenci\u00f3n de rutina contra el c\u00e1ncer.\u00a0En la fase de crisis, el sistema de atenci\u00f3n de salud est\u00e1 abrumado por los casos de COVID-19 y no tiene capacidad excedente con respecto a camas, equipos o personal hospitalario.<\/span><\/p>\n En las primeras semanas de abril de 2020, los onc\u00f3logos en epicentros como la ciudad de Nueva York y Detroit a menudo optan por reg\u00edmenes con menor eficacia pero menor riesgo de hospitalizaci\u00f3n, mientras que los onc\u00f3logos en Denver y Raleigh tienen confianza, al menos por el momento, en que las camas ser\u00e1n disponible y, por lo tanto, a\u00fan no ha tenido que hacer tantas modificaciones.\u00a0Si bien la acumulaci\u00f3n de ensayos terap\u00e9uticos se ha ralentizado dr\u00e1sticamente y la adquisici\u00f3n de muestras biol\u00f3gicas para estudios correlativos se ha detenido en gran medida, los onc\u00f3logos siguen centrados en garantizar que los participantes en los ensayos cl\u00ednicos puedan continuar recibiendo su terapia y evaluaciones dirigidas por protocolo donde sea seguro hacerlo.\u00a0Los objetivos gemelos son minimizar los da\u00f1os a los participantes de la investigaci\u00f3n y garantizar que las interrupciones de la pandemia COVID-19 no impidan la capacidad de probar las hip\u00f3tesis del estudio.<\/span><\/p>\n Los onc\u00f3logos informan niveles de cooperaci\u00f3n y colegialidad sin precedentes a trav\u00e9s de las fronteras.\u00a0Los m\u00e9dicos en Mil\u00e1n y Barcelona est\u00e1n compartiendo sus experiencias con los de Boston y San Francisco.\u00a0La comunidad oncol\u00f3gica se ha unido para compartir estrategias, formular gu\u00edas, recopilar datos y dise\u00f1ar y ejecutar protocolos de tratamiento.\u00a0Los m\u00e9dicos informan que derivan comodidad y solidaridad profesional de estas interacciones.\u00a0Los consorcios para identificar qu\u00e9 pacientes tienen mayor riesgo de infecci\u00f3n, determinar c\u00f3mo las terapias antineopl\u00e1sicas influyen en el curso de la enfermedad COVID-19 y comprender cu\u00e1ndo puede ser seguro reanudar el tratamiento han proliferado con notable rapidez y receptividad.<\/span><\/p>\n Muchos pacientes con c\u00e1ncer est\u00e1n preocupados de que sus necesidades sean pasadas por alto o marginadas durante la crisis de COVID-19.\u00a0Atender estas preocupaciones leg\u00edtimas se ha convertido, y deber\u00eda ser, un foco.\u00a0Equilibrar el valor de los tratamientos contra el c\u00e1ncer con riesgos competitivos durante un per\u00edodo de disminuci\u00f3n de recursos presentar\u00e1 cada vez m\u00e1s desaf\u00edos \u00e9ticos y log\u00edsticos para los est\u00e1ndares cl\u00ednicos y el humanismo.\u00a0Debido a que la mayor\u00eda de los hospitales y centros de infusi\u00f3n para pacientes ambulatorios ahora proh\u00edben a los visitantes acompa\u00f1ar a los pacientes, se presta mucha atenci\u00f3n a aclarar las instrucciones anticipadas, los representantes de atenci\u00f3n m\u00e9dica y las preferencias de atenci\u00f3n al final de la vida.\u00a0Los onc\u00f3logos y los pacientes deben priorizar estas conversaciones.\u00a0<\/span>5<\/span><\/a><\/sup>\u00a0Sin embargo, la empat\u00eda esencial de la pr\u00e1ctica oncol\u00f3gica continuar\u00e1 trascendiendo las nuevas barreras f\u00edsicas presentadas por las m\u00e1scaras y la telesalud.<\/span><\/p>\n En el lapso de un mes, los enfoques y las normas aceptadas para la atenci\u00f3n del c\u00e1ncer se han transformado necesariamente.\u00a0La mayor\u00eda de estos cambios no habr\u00edan ocurrido sin la pandemia.\u00a0Aunque la prioridad inmediata es salvar vidas, en la fase posterior y de recuperaci\u00f3n, la evaluaci\u00f3n de los efectos de COVID-19 sobre la mortalidad por c\u00e1ncer ser\u00e1 una prioridad.\u00a0La planificaci\u00f3n para reanudar el tratamiento y la detecci\u00f3n del c\u00e1ncer para mitigar los da\u00f1os ya est\u00e1 en marcha.\u00a0Tambi\u00e9n es probable que algunos cambios provocados por la crisis transformar\u00e1n permanentemente la forma de tratar el c\u00e1ncer, en algunos casos quiz\u00e1s en beneficio de los pacientes y sus m\u00e9dicos.<\/span><\/p>\n Autor para correspondencia:<\/span><\/strong>\u00a0Deborah Schrag, MD, MPH, Instituto de C\u00e1ncer Dana Farber, 450 Brookline Ave, Boston, MA 02115 (\u00a0<\/span>deb_schrag@dfci.harvard.edu<\/span><\/a>\u00a0).<\/span><\/p>\n Publicado en l\u00ednea:<\/span><\/strong>\u00a013 de abril de 2020. doi:\u00a0<\/span>10.1001 \/ jama.2020.6236<\/span><\/a><\/p>\n Divulgaciones sobre conflictos de intereses: el<\/span><\/strong>\u00a0Dr. Schrag inform\u00f3 que recibi\u00f3 subvenciones del Instituto Nacional del C\u00e1ncer, el Instituto de Investigaci\u00f3n de Resultados Centrados en el Paciente y la Asociaci\u00f3n Americana para la Investigaci\u00f3n del C\u00e1ncer;\u00a0recibir honorarios personales de Pfizer;\u00a0y recibir apoyo no financiero de Grail.\u00a0El Dr. Basch inform\u00f3 haber recibido subvenciones del Instituto Nacional del C\u00e1ncer y del Instituto de Investigaci\u00f3n de Resultados Centrados en el Paciente;\u00a0y recibir honorarios personales del Centro de C\u00e1ncer Memorial Sloan Kettering, el Research Triangle Institute, CareVive Systems, Sivan Healthcare, Navigating Cancer y Self Care Catalysts.\u00a0No se informaron otras revelaciones.<\/span><\/p>\n Deborah Schrag, MD, MPH\u00a01,2\u00a0;\u00a0Dawn L. Hershman, MD, MS\u00a03\u00a0;\u00a0Ethan Basch, MD, MSc\u00a04,5 Afiliaciones del autor\u00a0Informaci\u00f3n del art\u00edculo JAMA\u00a0Publicado en l\u00ednea el 13 de abril de 2020. doi: 10.1001 \/ jama.2020.6236 En solo unas pocas semanas, la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha transformado la prestaci\u00f3n de atenci\u00f3n m\u00e9dica en todo el mundo.\u00a0La crisis […]<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","om_disable_all_campaigns":false,"footnotes":""},"categories":[7,5],"tags":[],"acf":[],"yoast_head":"\n
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